Böbrek Kanseri Böbrek Kisti

BÖBREK VE İDRAR YOLLARI TAŞ HASTALIĞI

İdrar yolları taşları Prostat hastalıkları ve İdrar yolları enfeksiyonlarından sonra idrar yollarını en büyük sıklıkla etkileyen 3. Hastalıktır. Böbreklerden başlayıp  üretra dediğimiz idrarın dışarı atıldığı son yere kadar olan bu sistemde  oluşabilecek olan taşların hepsine birden idrar yolları (üriner sistem) taşı denir.

Böbrek taşı, idrar ile atılıp taş oluşturma potansiyeli bulunan maddelerin idrar ortamında supersatüre (aşırı doygun) olması sonucu meydana gelen kristallerin biraraya gelmesi ile oluşur. Normalde idrarda kristal ve taş oluşumunu engelleyen SİTRAT, MAGNEZYUM, SÜLFATLAR gibi taş inhibitörü  maddeler vardır, bazen  bu engelleyici mekanizmalar tam olarak çalışmayabilir. Veya kristallerin konsantrasyonu aşırı olabilir . 

Taşların yaklaşık %75’ Kalsiyum okzalat taşıdır , geri kalan %25.lik kısmı Mağnezyum amonyum fosfat , ürik asit , hidroksiapatit ve sistin taşlarıdır. 

Hipokrattan beri bilinen ve toplum sağlığını ciddi şekilde etkileyen taş hastalığı genel olarak toplumda %10 oranında görülmektedir.

Metabolik değerledirme , medikal tedavi ve tıbbi takip yapılanlarda 10 yıl içerisinde nüks  %7 iken , yapılmayanlarda bu oran  %50' ye ulaşmaktadır. 

Etyolojik faktörler:

Yaş: Daha çok 20-40 yaş arası görülür

Cinsiyet: erkeklerde kadınlardan 2-3 kat daha sık görülür

Irk: Beyaz ırkda dah s görülür

Herediter: Kalıtsal faktörler ve ailesel yatkınlık olanlarda %25 görülür.

Coğrafya ve iklim şartları:

İçme alışkanlığı ve diet: Yetersiz sıvı alımı 

Sosyoekonomik faktörler: Sanayileşmiş ülkelerde böbrek taşları sık görülür

Meslek: doktorlar ve diğer sağlık personelinde sık görülür

Böbrek Taşının Oluşumunda Etkili Olan Risk  Faktörleri: 

• Yetersiz sıvı alımı

• Beslenme alışkanlıkları

• Kalıtımsal hastalıklar (Primer hiperoxaluri, sistinüri gibi)

• Böbrekte yapısal bozukluklar

• İdrar yolu enfeksiyonu

• Metabolik hastalıklar (Gut hastalığı gibi)

• Kan kalsiyumunu yükselten hastalıklar (hiperparatiroidizm, hipertiroidizm, sarkoidoz gibi)

• Geçirilmiş bağırsak ameliyatları (jejunoileal bypass, ince bağırsak rezeksiyonu gibi)

• Bazı bağırsak hastalıkları

• Bazı ilaçlar ( Antihipertansifl Triamteren-Dyazide grubu , Proteaz inhibitörü   İndinavir gibi)

• Az hareket-Hareketsizlik : Kemik erimesi sonucu kan ve idrar kalsiyumu artar

KLİNİK BULGULAR  

Üriner taşlar böbrek, üreter, mesane ve üretrada olduğu durumlarda farklı klinik tablo verirler. Semptomlar taşın boyutuna lokalizasyonuna ve pozisyonuna bağlı olarak ve infeksiyon gibi komplikasyonların mevcudiyetine bağlı olarak değişiklik gösterebilir.

Genel olarak  Ağrı , idrarda kan gelmesi ve Ateş görülür. 

Tipik renal kolik ağrısı belde sebat eden ve kasığa uzanan bir ağrıdır.

 

Bulantı, kusma ve terleme olabilir. 

Hastalar bu semptomları rahatlatmak için bir pozisyon bulamazlar. Anksiyözdürler , yürürler  ve muayene masasına uzanmak istemezler.

Ayırıcı tanıda: akut apandisit, ektopik gebelik, over patolojileri, barsaklardaki divertiküler hastalıklar, barsak tıkanmaları, safra kesesi taşı, peptik ülser, akut renal arter embolisi, abdominal aort anevrizması düşünülmelidir . 

Bazı hastalarda yan ağrısı gibi izole semptomlar olabilir, hematuri eşlik edebilir, üriner enfeksiyona bağlı olarak dizüri, sık idrar yapma isteği ve bazen ateş görülebilir. Bazı renal taşlar asemptomatik olabilir. Taş kaliks yerleşimli ve küçük boyuttaysa genelikle asemptomatiktir ve bazen sadece ağrılı hematuri ile kendini gösterebilir. Bu taşlar kaliksde obstrüksiyon oluşturursa yan ağrısı, hematuri ve rekürren enfeksiyon oluşabilir.

Taş uretero-pelvik bölgede ise şiddetli yan ağrısı ve bulantı kusma yapabilir , beraberinde enfeksiyon varsa  pyelonefrit ve septisemi yapabilir.

Bazen küçük boyutlu taşlar hastalarda böbrekten üretere düşerek tipik olarak üreterik kolik oluştururlar. Ağrı tipik olarak şiddetlidir, sıklıkla yanlara doğru yayılım gösterir, erkeklerde skrotum ve testislere doğru, bayanlarda labialara doğru yayılım gösterir.

Mesanedeki taşlarda, trigonun irritasyonuna bağlı olarak alt üriner sistem semptomları görülebilir , tekrarlayan üriner enfeksiyonlara neden olabilir . Bu taşlar üretraya  düşebilir ve üretra epitelyumunun travmasına bağlı olarak hematuri ve ağrılı işeme gibi semptomlar görülebilir.    Taşın üretrayı tamamen obstrükte etmesine bağlı olarak ağrılı idrar retansiyonu gelişebilir.

Çocuklarda kronik üriner trakt enfeksiyonu mevcudiyetinde abdominal ağrı, gastrointestinal semptomlar ve büyüme gelişme geriliği görülebilir. 

FİZİK MUAYENE   

Hastalarda sıklıkla dayanılmaz ağrı ve şiddetli stres hali vardır.  Hastalarda bazen bulantı kusma takipne ve taşikardi vardır. Sepsisin erken bir bulgusu olarak ateş olabilir. Periton irritasyonu bulguları olabilir, ayırıcı tanısının yapılması gereklidir.

Üriner sistem taşlarının klinik olarak gatrointestinal,jinekolojik vasküler hastalıklardan ayırıcı tanısı yapıldıktan sonra tedavisine hemen konservatif olarak başlanmalıdır.   

İDRAR ANALİZİ: Üriner taşlı bütün hastalara yapılmalıdır. Akut dönemde mikroskobik veya makroskobik hematuri olabilir. Pyüri olabilir. İdrarda pyuri ve enfeksiyonun varlığında sepsis riski artacağından tedavi yaklaşımı buna yönelik olmalıdır. İdrar ph’sı etiyoljiye yönelik fikir verebilir. İdrarda kristal varlığı tanıya yardımcı olabilir.

RADYOLOJİK GÖRÜNTÜLEME: Genellikle ilk aşamada DÜSG ve üriner sistemin ultrasonografik incelemesi yapılır. Üriner taşların %90’ını radyoopaktır ve DÜSG’de göülebilirler.  Fakat ürik asit taşları gibi radyolusen taşlar ultrasonografik olarak görülürler. İVU üriner taş hatalığının tanısında sıklıkla kullanılır. Bazı merkezlerde İVU’nin yerine komputerize tomografi ürografi(CTU) yaygın olarak kullanmaktadır. CTU böbrekte perkütan cerrahi için plan hazırlanmasında iyi bir yöntemdir. CTU radyolusen taşların görüntülenmesinde de başarı ile kullanılır. 

BÖBREK SİNTIGRAFİK ÇALIŞMALARI: Böbreğin fonksiyon kaybını gösterebilen bir yöntemdir. Unilateral staghorn taşlı bir hastada taşın çıkarılması veya simple nefrektomi uygulama kararı statik renograma göre karar verilir.

Tekrarlayan taş oluşuşumu durumunda  hastalar metabolik olarak incelenmelidir. Rutin kan tahlili olarak kalsiyum, oxalat ve ürat, 24 saatlik idrarda inhibitör maddelerin düzeyleri saptanmalıdır. Sistinürinin tanısı bu aminoasidin idrarda anormal konsantrasyonda bulunması ile konur. Taş veya taş parçacıklarının analizi taş çeşitlerinin tanısında önemlidir.

TEDAVİ

Üriner taş hastalığı sebep olduğu akut ağrı ile başvuran bir hastada klinisyen tedavi kararını vermeden önce bazı anahtar soruları kendi kendine sormalıdır.

a- Taş spontan-kendiliğinden  olarak düşebilirmi?

b- Belirgin bir üst üriner sistem obstrüksiyonu-tıkanıklığı  var mı?

c- Üriner sepsis bulgusu var mı?

d- Durumu komplike hale getiren faktörler var mı?(nakil böbrek , soliter böbrek, gebelik v.b)

MEDİKAL TEDAVİ:

Taşların birçoğu 5 mm veya daha küçük çaptadır ve bunların herhangi bir müdahalede bulunmadan spontan düşme ihtimali yüksektir. Üst üreterde bulunan bir taşın spontan düşme ihtimali %50 iken alt üreterde bulunan taşlarda %90’dır. Taşların muhtemel takılma yerleri üreteropelvik bileşke, pelvis girişi veya vezikoüreterik bileşkedir . Taşlar hareket ettiğinde beklenenden çok daha fazla ağrıya neden olabilir. Taş düştükten birkaç saat sonrada  üreter ödemine bağlı ağrı devam edebilir.

Ağrıyı kesmek  ve taşın düşmesini kolaylaştırmak için  antienflamatuar ilaçlar , narkotik analjezikler , Alfa-1 adrenerjik reseptör blokerleri kullanılır. 

Medikal tedaviye rağmen kontrol altına alınamayan veya beraberinde enfeksiyon – ileri obstriktif değişiklik olan hastalarda :

DJS ( Double J Stent ) TAKILMASI: Genellikle lokal anestezi altında idrar yolundan girilerek böbrekle idrar kesesi arasına silikon özel bir stent-boru yerleştirilmesi olayıdır.  (video)

PERKÜTAN NEFROSTOMİ:

Klinik olarak dirençli bir üst üriner sistem obstrüksiyonu mevcutsa (çözülmeyen veya artan ağrı), enfeksiyon mevcutsa aktif bir girişim gerekli görülmesine rağmen taş küçükse; radyoloji yardımıyla nefrostomi kateteri takılarak böbrek dekompresyonu uygulanır. Obstrüksiyonun çözülmesi ve i.v antibiyotik ile enfeksiyon tablosunun geçmesi beklenir. Renal taşların spontan olarak düşmediği veya büyük taşlarda aktif girişim gerekmektedir. Günümüz taş tedavisi ESWL, endoskopik taş alınması veya açık taş cerrahisini içermektedir.

ESWL:

Renal, üreterik ve bazen mesane taşlarını direkt cerrahi girişime gerek duymadan fragmantasyonunu sağlar. ESWL ilk kullanılmaya başladığında 1980’lerin başlarından buyana üriner sistem taşlarında bir devrim yaratmıştır. Ultrasonik, elektromanyetik veya piezoelektrik enerji kullanarak litotriptör parçanın akustik şok dalgası üretmesi esasına dayanır. Şok dalgası ultrasonografi  veya diğer görüntüleme yöntemleri ile taşa odaklanır. Şok dalgasının gücü ve frekansı hastanın hastanın tolerabilitesine göre ayarlanır. Fakat modern litotriptörlerde hasta ayaktan gelerek minimal aneljezi ile tolere etmektedir. Tedavi sonrası hastalarda hematuri ve taş parçalarının üreterden geçişine bağlı ağrılar olabilir. Genelikle enfeksiyon komplikasyonundan kaçınmak için antibiyotik kullanılılr. Bazen fragmente taşlar üreterden geçerken ardarda sıralanarak obstrüksiyona neden olurlar. Bu olay stein-strasse olarak adlandırılır. Bu durumda D/J stent yerleştirilmesi veya bazı vakalarda üreteroskopi yapılması gerekmektedir. Renal taş tedavisinde ESWL uygulanımında bazı limitler vardır; çok büyük staghorn taşlarda , antikoagulan tedavi alanlarda , vücut anormallikleri olan, böbrekten anormal drenajı olan  (atnalı böbrek, u-p obstrüksiyon) ve gebelik sayılabilir.

SİSTOLİTOTRİPSİ:

Üretra ve mesane taşlarında uygulanır . 

ÜRETOROSKOPİK GİRİŞİM:

Taş hastalığının tedavisi yanısıra üreter tümörlerinin tanı ve tedavisinde de üreteroskopi yöntemi kullanılmaktadır. Tıbbi teknolojinin ilerlemesine paralel olarak üreteroskopik aletlerin kullanım alanlarında da önemli gelişmeler olmuştur. İnce çaplı ve bükülebilir (flexible) üreteroskoplar sayesinde pekçok vakada kullanılabilme olanağı bulunmuştur. Üreteroskop, idrar yolunun en uç kısmı olan üretranın dış ağzından (işeme deliği) içeri ilerletilerek böbreklerden gelen idrarı mesane bağlayan “üreter” adı verilen ince kanallara ulaşılır. Böylelikle üreter içerisindeki taşlar, damar anormallikleri, taşlar, tümörler, darlıklar ışıklı optik sistem sayesinde direkt olarak gözlemlenebilir. Tanı olanaklarının yanında gerek taş tedavisi gerekse üreter tümörlerinin kesilerek alınması, biyopsisi, koterizasyonu yapılabilmektedir. Üreteroskopi, üreter kanserlerinin tanı ve tedavisinde de kullanılan en önemli yöntemler arasında yer alıyor. Böylece eskiden açık bir ameliyatı gerektiren bir operasyon modern teknoloji yardımı ile daha kısa sürede, açık ameliyatlardaki gibi bir kesi izi olmadan, ve hastanede daha kısa yatış süresi ile tedavi sonuçlandırılabilmektedir.Taşları kırmak için Laser , Pnömotik veya Ultrasonik eneji kaynakları kullanılır . (video)

RIRC ( RETROGRAD INTRARENAL CERRAHİ):

Fleksıble üreterorenoskop kullanılarak yapılan işlemin genel adıdır . Bu alet kullanılarak böbrek içindeki normal konvansiyonel yollarla ulaşılamayacak  boşluklara rahatça ulaşılmakta , laser cihazı kullanılarak taşlar çok küçük parçalara ayrılarak idrar yollarından  temizlenmektedir . (video)

PERKÜTAN NEFROLİTOTOMİ  (PCNL):

Nefroskop yardımıyla nefrostomi traktından girerek böbrek kaliks veya pelvisindeki taşın çıkartılması işlemidir. Direkt görüntü altında ultrason veya pnömotik intrakorpereal litotriptörler kullanılarak taşlar fragmente edilir. Bu tekniğin avantajları olarak cerrahi insizyonun olmaması ve postoperatif dönemin çok kısa olması sayılabilir. Bu prosedürün komplikasyonları ise nefrostomi traktından kanama ve distal obstrüksiyon varlığında uzun süre nefrostomi drenajıdır. Büyük staghorn taşların tedavisnde ESWL ile kombine kullanılabilir. Fakat bu hastaları stone-free hale getirmek için birçok tedavi şeklinin birarada kullanılması gerekebilir. (video)

LAPAROSKOPİK CERRAHİ:

Günümüzde kullanımı sınırlıdır.

AÇIK CERRAHİ:

Bir zamanlar renal taşları çıkarmak için kullanılan tek yöntem olarak kullanılan bu metod günümüzde renal taşların %1’inde kullanılmaktadır. Genellikle diğer tedavi yöntemlerinin başarısız olduğu veya vücut anomalileri nedeniyle radyolojik ve perkütan olarak böbreğe ulaşmanın zor olduğu durumlarda kullanılır. Parsiyel nefrektomi bazen taşın temizlenmesinin teknik olarak mümkün olmadığı durumlarda gerekebilir ve nonfonksiyone taşlı böbreklerde de simple nefrektomi yapılabilir. 

TAŞ HASTALIĞINDA METABOLİK DEĞERLENDİRME VE KORUYUCU TEDAVİ

İdrar yolundaki taş ya da taşların tedavisinden 3-4 hafta sonra metabolik değerlendirme önerilir. İdrar yolları enfeksiyonu ya da idrar yollarında kanama varlığında metabolik değerlendirme yapılmamalıdır.

Bu değerlendirmede:

Kırılan, kendiğinden düşen yada ameliyatla elde edilen taşın analizi

24 saatlik idrar toplanır (Laboratuardan verilecek özel toplama kabında bu idrar toplanmalıdır)

24 saatlik idrarda  ; Kalsiyum , Kreatinin , Magnezyum ,  Fosfat-Sodyum ,  Potasyum ,  Klorür , Ürik asit , Sitrat , Oksalat , Sistin

Ayrıca kanda kalsiyum, fosfat, ürik asit ve gerekli durumlarda paratiroid hormon düzeyleri değerlendirilir. 

Elde edilen tüm parametreler incelendikten sonra metabolik sapmalar konusunda yorum yapılarak hemen diyet veya koruyucu ilaç tedavisine başlanabilir.

Amaç taş oluştuktan sonra taşın taş kırma ya da cerahi ile tedavisi değil, taşın oluşmasının önlenmesidir. 

Bu nedenle taş oluşum mekanizmasının altında yatan metabolik nedenin ortaya çıkartılması gereklidir.

Taş Oluşumunu Önleyici Medikal Yaklaşımlar

Diyet ve sıvı alımı: Yüksek miktarda sıvı alımı, taş hastalığının tedavisinde uygulanan en eski  yöntemdir  ve hemen hemen bütün hastalara uygulanmaktadır . Sıcak iklimli yerlerde ve yaz aylarında taş hastalığı insidansı artmaktadır. Aşırı sıvı kaybı, düşük volümlü ve konsantre idrar çıkarılmasına yol açmaktadır. Hastalar günde en az 2-2.5 litre idrar çıkarmalarını sağlayacak ölçüde, sıvı almaya teşvik edilmelidirler.

Geleneksel olarak hastalara uygulanan kalsiyum alımını kısıtlayıcı tedaviler, günümüzde yerini normal miktarlarda kalsiyum alımına bırakmıştır. Bunun nedenleri ise çeşitlidir; ilk olarak yapılan çalışmalarda, yüksek oranda kalsiyum alan kişilerde taş oluşumu düşük oranda kalsiyum alanlara göre anlamlı ölçüde azalmıştır . Ayrıca azalmış kemik dansitesi olan hastalarada, kalsiyum kısıtlaması kemik kırıklarına yol açabilmektedir . Son olarak da, kalsiyum kısıtlaması barsaklardan oksalat emilimini arttırmakta bu da hiperokzalatüriye sebep olmakta ve paradoks olarak taş oluşumunu arttırmaktadır . 

Yüksek miktarda sodyum alımı, idrarda kalsiyum atılımını artırmaktadır. Ek olarak, yüksek sodyum alımı taş oluşumunun güçlü bir inhibitörü olan sitratın idrarla atılımını azaltmaktadır . 

Diyetle oksalat alımının azaltılması, kalsiyum oksalat taşı olan hastalarda faydalı olabilmektedir. İdrarla atılan oksalatın %10-15 kadarı, gastrointestinal sistemden emilmekte, geri kalan kısmı ise askorbik asidin karaciğerde oksalata yıkılımı ile oluşmaktadır. Ancak yapılan çalışmalarda C vitamini kısıtlamasının bir faydası gösterilememiştir . Okzalattan zengin olan Ispanak, Roka , Tere , Buğday kepeği , Çay , Kakao , Ceviz tüketimi kısıtlanmalı . 

Proteinler, idrardaki kalsiyum, oksalat ve ürik asit miktarını arttırmaktadır. Lifli yiyecekler barsaklardan geçiş zamanını azaltarak kalsiyum ve oksalat emilimini azaltmaktadırlar.

Ürat taşı olanlarda ürattan zengin olan Böbrek , karaciğer , kümes hayvanlarının derisi , hamsi , sardalye alımı kısıtlanmalıdır . 

Oksalat oluşumunun azaltılması: Enterik hiperoksalatüri; inflamatuar barsak hastalıkları,jejunoileal bypass ve ince barsak rezeksiyonu gibi malabsorbsiyona yol açan barsak hastalıklarının sonucunda oluşmaktadır. Bu hastalıklarda emilemeyen safra tuzları ve yağ asitleri, hem mukozal temas ile hem de barsaklardaki oksalatı çökelten kalsiyumu bağlamaları nedeniyle kalın barsaklardan oksalat emilimini arttırırlar. Tedavi diyetle alınan oksalatın azaltılması veya kalsiyum sitrat, kalsiyum karbonat ve kolestramin gibi oksalat bağlayıcı ajanların verilmesi şeklinde yapılmaktadır . İdiopatik hiperoksalatüri hastalarında da diyetle, oksalat ve C vitamini alımının kısıtlanması önerilmektedir. Karaciğerde oksalatı metabolize eden enzimlerdeki genetik defekt sonucu oluşan primer  hiperokzalatüri hastalığı ise, oldukça ağır seyreden bir hastalıktır. Tedavisinde yüksek doz pridoksin verilmektedir ancak hastalarda zaman içerisinde mutlaka böbrek ve karaciğer nakline ihtiyaç doğmaktadır.

Alkali sitrat: Sitrat, taş oluşumunun güçlü inhibitörlerindendir. İdrarın alkalinizasyonu, idrardaki sitrat miktarını arttırmakta ve idrarla kalsiyum atılımını azaltmaktadır. Yapılan çalışmalarda potasyum sitrat verilen hastalarda taş oluşumunun azaldığı bildirilmiştir.

Ortofosfatlar: Ortofosfatların verilmesi ile idrardaki kalsiyum miktarı azalmakta, ayrıca kalsiyum fosfat ve kalsiyum oksalat oluşumunu engelleyen pirofosfatların miktarını arttırmaktadır. Ancak diare ve intestinal gaz oluşumunu arttırıcı yan etkilerinin çokluğu nedeniyle hastalar tarafından pek kullanılamamaktadır.

Thiazide grubu diüretikler: Yapılan çalışmalarda,thiazide grubu diüretiklerin idrarla kalsiyum atılımını azalttıkları belirtilmiştir. Ancak uzun süreli tedavilerde hipokalemi, hipositratüri yapması ve hipotansiyon, halsizlik gibi yan etkilerinin varlığı kullanımını kısıtlamaktadır.

İdrarın alkalinizasyonu: İdrar pH’sı 5.5’un altına indiğinde, idrarın ürik asit ile süpersatürasyonu oluşmaktadır. Hiperürikozürik hastalarda, ürik asit, kalsiyum oksalat veya ikisinin karışımından oluşan taşların arttığı bildirilmiştir. Oral alkalinizasyon tedavisi ile ürik asit taş oluşumunun önüne geçmek mümkündür. Genelde tedavide potasyum sitrat kullanılmakta ve 6.5-7 civarında idrar pH’sı oluşturulması amaçlanmaktadır.

Allopürinol: Kalsiyum taşlarının oluşumu ile hiperürikozüri arasındaki ilişkinin ortaya konmasından sonra allopürinol, kalsiyum oksalat taşlarının oluşumunu azaltmak amacıyla kullanılmaya başlanmıştır. İdrardaki ürat konsantrasyonunun yüksek olduğu hiperürikozürik hastalarda daha etkili olmaktadır .Ayrıca gut hastalığında ve myeloproliferatif hastalıklarda idrar alkalinizasyonu ile birlikte allopürinol kullanılmaktadır.Diyet modifikasyonu ve uygun medikal yaklaşımlar ile üriner sistem taşlarının oluşumu önemli ölçüde azaltılabilmektedir.

 

 

 

 



Yeni Mah., Şehit Mesut Birinci Cad. No:85 Samsun, Atakum 55010

0 532 243 5176

hızweb