Nefrektomi

Ürolojik Laparoskopik Cerrahi

Minimal invasif düşüncenin öncüsü Üroloji; laparoskopik cerrahinin oluşmasında önemli rol oynamıştır. 1901'de ilk kez Dr Kelling bir sistoskop yardımı ile laparoskopi yapmıştır. Bunu Dr Jacobeus izleyerek, peritoneoskopi ve plöroskopi için kılıflı bir trokar içinden sistoskop kullanmaya devam etmiştir. Modern laparoskopi ise, Dr Kalk tarafından geliştirilen enstrümanlarla daha da pekişmiştir.

Laparoskopi, jinekologlar tarafından pelvik patoloji değerlendirmesinde yıllardır kullanılmakla birlikte, genel cerrahlar tarafından daha yaygın kullanımı Dubois tarafından Laparoskopik kolesistektomi'nin 1987 yılında gerçekleştirilmesine dek sürmüştür. Ürolojideki kullanımı bunun akabinde başlamış ve yaygınlaşmıştır.

Endoskopik cerrahilerde son yıllar içerisinde çok büyük ilerlemeler olmuştur. Endoskopik cerrahi açık operasyon, yani vücuttaki organlara ulaşmak amacıyla büyük kesiler yapmak yerine, ufak deliklerden bir kamera ve cerrahi aletlerin vücut içerisine ilerletilmesi sayesinde batındaki organlara ulaşmayı hedefleyen cerrahidir. Endoskopik cerrahi ilk olarak prostat ameliyatları ile başlamıştır. Kapalı prostat ameliyatı adı verilen yöntemde penis ucunda idrar kanalından prostata ilerletilen endoskopik kamera ve ameliyat aletleri vasıtasıyla cerrahi yapmak mümkün olmuştur.

Daha sonra genel cerrahi alanında benzer yöntemler safra kesesi ameliyatlarında kullanılmıştır. Safra kesesine direkt ulaşan bir kanal olmadığından karın cildinde açılan kesilerden karın içerisine ince borucuklar (trokar) ilerletilmek suretiyle batın içerisine ulaşılmış ve burada cerrahi yöntemler uygulama alanı bulmuştur.

Cerrahi standardizasyon adı verilen bir operasyonun birçok hekim tarafından aynı şekilde uygulanabilmesinde laparoskopik ameliyatların etkisi çok önemlidir . Bu özelliklerinden dolayı her geçen gün laparoskopik cerrahilerde gerek manüpulasyon ve gerekse aletlerin geliştirilmesi – modernizasyonu açık cerrahiyi adım adım atıl hale getirmeye başlamıştır . 

Laparoskopik cerrahi nedir?

Laparoskopik ameliyat sırasında bir kamera kullanılır. Kamera, vücut içerisinde görüntüleme yapmayı sağlar. Genellikle batın cildinde bir delik açılarak kamera içeri gönderilir. Ek olarak İki ayrı delik daha açılarak laparoskopik çalışma aletleri vücut içerisine ilerletilir. Bu deliklere laparoskopik port yeri adını vermekteyiz. Laparoskopik protlarda vücut içine giriş çıkışı kolaylaştırıcı trokar adı verilen enstrümanlar kullanılmaktadır. Bu sabit duran ince borular vasıtasıyla vücut içerisine kamerayı ve çalışma aletlerini sokup çıkartmak mümkün hale gelmektedir. Operasyon alanı daha öncesinde yapılan tomografi gibi filmlerle belirlenmektedir. Hastaların uygun pozisyona yerleştirilmesi çok önemlidir. Yapılacak ameliyat çeşidine göre belirli pozisyonlar vardır. Hastaya uygun pozisyon verildikten sonra önce kamera ardından çalışma elamanları vücut içerisine geçirilerek açık ameliyatta olduğu gibi organlar diseke edilerek ameliyatlar gerçekleştirilmektedir.

Karın içerisinde görüntü sağlayabilmek için karın içerisi hava ile şişirilir. Bu amaçla karbondioksit ağırlıklı bir gaz kullanılmaktadır. Genellikle bir kameraman (kamera tutan cerrah) ve bir de işlemi gerçekleştiren cerrah olmak üzere 2 kişi çalışılır. Bazen 3. bir cerrah da ameliyata girerek organları göstermede cerraha yardımcı olur. Laparoskopik cerrahın ekranda gördüğü görüntü tüm ekip, hemşireler ve ameliyatı seyretmekte olanlar tarafından birebir aynı şekilde görülür. Bu görüntü organların normale göre 10-15 kat daha büyük görüntüsüdür. Böylece cerrahi işlem daha detaylı yapılabilmektedir. Kanamaya yol açabilecek damarlar daha detaylı görülebilmektedir. Organın korunması gereken bölgeleri, çevrede korunması gereken doku ve organlar kolaylıkla korunabilmektedir.

Laparoskopi sırasında genelikle 3, bazen 4 veya 5 adet delik kullanılabilir. Bu deliklerden birincisinden kamera, diğerlerinden cerrahi aletler hasta içerisine ilerletilir. 3 delik olduğunda bu deliklerden 2 tanesi 1 cm, bir tanesi 0,5 cm çapında olmaktadır. Böylece toplam 2,5 cm’lik bir yara ile operasyon tamamlanmış olur.

Laparoskopi’nin en büyük avantajı kozmetik görüntü olarak mükemmel sonuçlar elde edilmesidir. Hastaların açık cerrahide maruz kaldıkları yara izi çoğu zaman 20-30 cm arasında büyük izler olmakta iken laparoskopik cerrahi ile sadece santimlerle ifade edilen ve izi hiç belli olmayan deliklerden operasyon yapıldığından operasyon sonrası kozmetik açıdan tercih edilen bir görüntü sağlanmaktadır.

Laparoskopik ameliyatlar sonrasında ağrı açık ameliyatlara oranla belirgin oranda düşüktür. Büyük yaraların neden olduğu ağrılar çok az miktarda olmaktadır. Ağrının az olması ameliyat sonrası konforu üst seviyede tutmaktadır. Hastanın iyileşmesi çabuk olmakta, hastanede yatış süresi çok azalmaktadır. Ameliyat sonrası kozmetik sonuçlar genellikle ameliyatı yapan cerrahlar tarafından çok önemsenmez ama hastalar açısından bu konu çok önemlidir. Laparoskopik ameliyata başladığımızdan beri hastaların ameliyatı kabul etmesinde çok daha istekli ve çabuk karar verir olduğunu görmekteyiz. Bunda operasyon sonrası dönemde hiçbir iz kalmayacak olmasının etkili olduğunu düşünmekteyiz.

Laparoskopik cerrahinin ileride bahsedeceğimiz avantajları yanında en önemli dezavantajı; cerrahi açıdan öğreniminin açık ameliyatlara göre çok daha zor olması ve uzun eğitim gerektirmesidir. Tecrübeli bir cerrah için bile uzun eğitimler sonrasında laparoskopik uygulanabilme yeteneğinin gelişir. Açık ameliyatta cerrahın elini kullanılabilmesi, laparoskopi de ise sadece operasyon aletleri ile ameliyatın yapılabilmesi cerrah için en önemli dezavantajdır.

Laparoskopik cerrahinin faydaları

1. Hastaların ameliyat sonrasında ağrı hissi, açık cerrahiye oranla çok az olmaktadır.

2. İşlem sırasında 10-15 büyütmeli optik ile çalışıldığından kanama miktarı açık ameliyata göre çok az olmaktadır.

3. Büyük yaralar olmadığından hastanede kalış süresi çok az olmaktadır.

4. Açık ameliyatta oluşan büyük yara izleri yerine laparoskopide küçük izler kalmakta bazen hiç iz kalmamaktadır.

5. İyileşme süresinin kısa olması hastaneden kalış süresinin az olması nedeniyle hastanın günlük yaşamına ve çalışma hayatına dönmesi kısa olmaktadır.

6.Büyütülmüş görüntü sayesinde cerrahi uygulamanın ve cerrahi eğitim daha kolay olmaktadır.

Türkiye'de laparoskopik ürolojik cerrahi operasyonlar yakın geçmişte önem kazanmış ve uygulanmaya başlanmıştır. Laparoskopi ürolojideki birçok cerrahi girişimde uygulanabilir bir tekniktir.

 Ürolojide laparoskopik cerrahi endikasyonları ve operasyonları; 

1. Prostat kanseri (Laparoskopik Radikal Prostatektomi), 

2. Böbrek kanseri (Laparoskopik Radikal nefrektomi), 

3. Testis kanseri (Laparoskopik Retroperitoneal Lenfadenektomi),

4. Mesane kanseri (Laparoskopik Radikal Sistektomi), 

5. Böbrek çıkış darlıkları-UPJ darlığı- (Laparoskopik Pyeloplasti),

6. Fonksiyon kaybına uğramış böbreklerin çıkartılması (Laparoskopik Nefrektomi), 

7. Böbrek kisti ( Böbrek kist dekortikasyonu)

8. Böbrek üstü bezi (adrenal) tümörleri (Laparoskopik Adrenalektomi) 

şeklinde sıralanabilir

Prostat Kanserinde: Prostat kanseri operasyonları laparoskopik olarak yapılabilmekte ancak açık ya da robotik cerrahinin laparoskopiye olan üstünlüğü nedeniyle prostat kanseri tedavisinde laparoskopik değil açık ya da robotik cerrahinin tercih edilmesi gerektiği konusunda fikir birliğine varılmıştır.

Böbrek Kanserinde: Böbrek kanseri için laparoskopik uygulamalar uzun yıllardır kullanılmaktadır. Açık cerrahiye ciddi bir alternatif oluşturmuş durumdadır. Radikal nefrektomi   , Basit nefrektomi veya  Parsiyel nefrektomi şeklinde yapılmaktadır.

Böbrek kistlerinde: Böbrek kortikal kistleri laparoskopik olarak kolayca rezeke edilebilmektedir.

Mesane Kanserinde: Mesane kanseri  cerrahisinde laparoskopi yaygın olarak kullanılmaktadır.

Böbrek UreteroPelvik Junction (UPJ) darlığı: Bu operasyonlara laparoskopik piyeloplasti operasyonu adı verilmektedir. Laparoskopik olarak uygulanması kolay, komplikasyon oranları düşük  operasyonlardan bir tanesidir. Genellikle genç hastalarda görülen bir rahatsızlık olduğundan yara izinin olmaması laparoskopik cerrahinin özellikle tercih sebebi olmasına neden olmaktadır. 

Böbreküstü bezi adrenal tümörleri: Böbreküstü bezi tümörlerinin açık cerrahi ile ulaşılması oldukça zor bir bölgede olması nedeniyle laparoskopi uygulamalarda kendine yer bulmuş hastalıklardan bir tanesidir. Yine iyileşme sürelerinin kısa olması operasyonun teknik olarak çok zor olmaması nedeniyle laparoskopik cerrahi böbreküstü bezi tümörlerinin çıkarılmasında öncelikle tercih edilen yöntemlerden biri haline gelmiştir.

Laparoskopik cerrahi komplikasyonları

Her cerrahide olduğu gibi laparoskopik cerrahinin de kendine göre komplikasyonları mevcuttur. Tecrübeli cerrahlar tarafından uygulandığında laparoskopik cerrahinin komplikasyonları kabul edilebilir seviyelerdedir. Genel olarak bakıldığında açık cerrahiye oranla komplikasyonların çok az görülmesinin en önemli sebebi budur.

Laparoskopi’nin kendisine ait bazı komplikasyonlar olabilir. Hastanın karnının şişirilerek belli bir basınç altında çalışma gerekliliği, şişirilen gazda karbondioksit bulunması nedeniyle bazı sorunlar meydana getirebilmektedir. Bunlardan en önemlisi karbondioksit artışına bağlı solunumla ilgili sorunlardır. Bu sorunlar laparoskopik ameliyatların süresi kısaldıkça giderek azalmıştır ve günümüzde hemen hemen hiç görülmemektedir. Yine laparoskopide hastanın maruz kaldığı pozisyona bağlı olarak ameliyat sonrası ağrı gibi komplikasyonlar oluşabilmektedir. En önemli komplikasyon açık operasyona geçme oranıdır. Bu oran genellikle %5 civarındadır.

Kanama komplikasyonu açık ameliyata göre çok daha azdır. Bunun sebebi kanayan ortamda laparoskopik görüntülemenin mümkün olmaması nedeniyle operasyon sırasında çok dikkatli çalışılmasıdır. Meydana gelen az miktardaki kanamalar bile hızla kontrol edilerek durdurulur, görüntünün bozulması böylece engellenir. Bu nedenle de açık ameliyatlara göre cerrahi ekip çok daha az kanama ile çalışmak zorunda kalır. Sonuçlara bakıldığında hastanın kanama miktarı daha az olur. Bu da iyileşmesini hızlandırır.

Bunlar dışında laparoskopik cerrahide de açık ameliyatta görülen organa ve ameliyata ait tüm komplikasyonlar söz konusudur. Teknolojik ilerlemeler ve deneyim artışı ile komplikasyon oranları hızla azalmıştır. Laparoskopi üroloji alanında tercih edilen bir yöntem haline gelmiştir.



Yeni Mah., Şehit Mesut Birinci Cad. No:85 Samsun, Atakum 55010

0 532 243 5176

hızweb