Sünnet Penis Hastalıkları VUR

Testis Hastalıkları

İnmemiş Testis

Erkek çocuklarda çok sık karşılaşılan bu durum, testislerden birinin ya da her ikisinin  skrotumda (halk dilinde torba) olmamasıdır. Testis çoğunlukla kasık kanalının içinde kalmıştır, ancak bazı vakalarda batın içerisinde de kalmış olabilir. Nadiren de testis hiç oluşmamış olabilir. Zamanında doğan erkek bebeklerin yaklaşık %3’ünde karşılaşılır ve buların bir kısmı 1 yaşa kadar kendiliğinden torbaya inebilir. 1 yaşındaki erkek bebeklerin %1’inde inmemiş testis durumu mevcuttur ve bu dönemden sonra kendiliğinden torbaya inme olasılığı pek kalmaz ve tedavi gereklidir. Prematüre yani zamanından önce doğan erkek bebeklerde ise inmemiş testis görülme sıklığı, normal bebeklere göre yaklaşık 10 kat daha fazladır. İnmemiş testislerde ısı düzensizliği nedeniyle testislerin sperm üretme fonksiyonları bozulabilir. Tedavi edilmemiş çocuklar, üreme çağına geldiklerinde ciddi oranda kısırlık problemi yaşayacaklardır. Kısırlığa sebep olan testisteki etkisini 6. aydan sonra göstermeye başladığından, inmemiş testisli çocukların tedavileri, 6. aylarından sonra gerçekleştirilmelidir. Bebek 6 aylık olduktan sonra testisin kendiliğinden torbaya inmesini beklemek çok anlamlı değildir ve kısırlık açısından risk taşımaktadır. Kısırlık dışında inmemiş testislerin ileride testis kanseri geliştirme riski de daha fazladır. Özellikle batın içindeki testislerin tedavi ile torbaya indirilmesi kanser gelişme durumunda erken tanıya olanak sağlayacağından çok önemlidir. Tedavide çocuğun yaşına göre ve testisin bulunduğu bölgeye göre hormonal ya da cerrahi tedavi planlanabilir. İnmemiş testise kasık fıtığı çok sık eşlik etmektedir ve cerrahi sırasında her iki durum beraberce düzeltilir. Çocuk Ürolojisi’nde uzmanlaşmış hekimlerin cerrahi yöntem olarak yaklaşımları “bıçaksız yöntem” olarak bilinen “laparoskopik” cerrahidir. Bu sayede tedavi ağrısız ve günübirlik olarak gerçekleştirilmektedir.

Erkek bebekler doğmadan önce her iki testis bebeğin karın boşluğundadır. Bebek anne karnında gelişimine devam ederken testisler de torbaya inmeye başlarlar. Karın içi boşluğundan sonra kasık bölgesini geçerek doğuma yakın torbaya (skrotum) yerleşirler. Nadiren bu torbaya iniş doğumdan sonraki ilk 6 ay içinde de devam eder. Yenidoğan bebekte testisler torbada değilse, bu duruma gerçek inmemis testis adı verilir. 6 ayın sonuna kadar inmemiş testislerin bir kısmı daha iner. Daha sonra bu durum tedavi edilmelidir. Çoğu zaman tek tarafta, bazen de çift tarafta birden olur. Gerçek inmemiş testiste önemli özellik, bir ya da iki testisin torbada ele gelmemesidir.

Retraktil (Utangaç) Testis Nedir?

Bu durum yukarıdaki durumdan farklıdır. Testisler zaman zaman torbada görülürler. Ancak bazen kasıklara doğru kaçarak ortadan kaybolurlar. Bu duruma yaklaşım inmemiş testisden farklıdır. 

Testis Ele Gelmiyorsa Nedeni Ne Olabilir? 

Testis, karın içinde oluştuktan sonra inerken duraklamış olabilir. Kasık kanalında takılmış ve torbaya inmemiş olabilir. Hatta hiç inişe başlamamış karın içinde kalmış olabilir. Bazen testis tamamen yok olabilir. Bunun nedeni testisin kendi etrafında dönerek kan akımın engellemesi ve beslenemeyerek yok olmasıdır. 

İnmemiş Testis Nasıl Tanı Konur? 

Sadece muyene hastaların büyük kısmında yeterlidir. Testis ele gelir. Ancak yüzde 20 hastada testis ele gelmez. Ele gelmeyen testisler ya yukarıda anlatıldığı üzere yoktur ya da karın içerisinde olduğundan kasık muayenesinde ele gelmemektedir. Bu durumda ultrasonografi MR gibi görüntüleme yöntemlerine gerek yoktur. Bu iki durumu ayırmak için uygulanan yöntem laparoskopidir . Karın boşluğunun karın duvarında açılan delikten ince bir kamera sokarak görüntülenmesidir. 

İleride Sorun Yaratır mı? 

İnmemiş testis tedavi edilmezse evet. İleride çocuk sahibi olma şansını azaltır. Testisler ne kadar erken torbaya indirilirse bu risk o kadar azalır. Ayrıca ne yazıkki bu testislerde kanser gelişme oranı artmıştır. Ancak testisin indirilmesi bu olasılığı azaltmaz. Kozmetik ve buna bağlı psikolojik problem oluşturur. 

Ne Zamana Kadar Beklemeliyim? 

Modern yaklaşımda tedavi 6 ay ile 1 yaş arasında yapılmalıdır. İnmemiş testisin olduğu tarafta fıtık da varsa o zaman hiç beklenmeden gerekirse 1 aylık bebekte de cerrahi tedavi uygulanmalıdır. 

İnmemiş Testis Tedavisi Sadece Cerrahi midir? 

Yaygın ve kesin tedavi yöntemi ameliyattır. Başarı oranı çok yüksektir. Ameliyatta testis ortaya çıkarıldıktan sonra birçok inmemiş testis hastasında olan kasık fıtığı problemi de halledilerek testisi besleyen damarlar etraf dokulara olan yapışıklıklardan ayrılır ve uzatılır. Testis torbanın içine dikişlerle tutturulur. Bazı durumlarda hormon tedavisi uygulanabilir. İyi seçilmiş hastalarda kullanılmalı ve yan etkileri anlatılmalıdır. Hormon tedavisinin, testisi skrotuma (torbaya) indirmedeki başarısının düşük olduğu bilinmektedir. Az sayıdaki çocukta, inmeye çok yakın testislerin varlığında hormon tedavisi denenebilir. Hormon tedavisi, haftada 2 kez yapılan 

iğnelerle verilir. Bu tedavi sırasında penis ve skrotum büyür, kıllanma olur, skrotumun rengi koyulaşır. Çocuk, tedavi döneminde her zamankinden daha hareketli olabilir. Ancak bu durum geçicidir.

Kasık Fıtığı (Hidrosel, Kordon Kisti, Varikosel)

Bebeklerde ve çocuklarda kasık bölgesinde şişlik şeklinde kendini belli eden bazı bozukluklar çok sıklıkla görülmektedir. Bu problemler, çocuk üroloğu tarafından ayırıcı tanısı yapıldıktan sonra uygun tedavi gerçekleştirilmelidir. Çocuk fıtıkları, erişkinlerdeki gibi zorlanma sonucu oluşmazlar. Doğum sonrasında kapanması gereken kasık kanalı içerisindeki karın zarı çıkıntısının açık kalmasına bağlı meydana gelirler. Bebek ya da çocuk ağladığında karın içi basıncın artmasına bağlı karın içi organlar (çoğunlukla bağırsak) bu açıklığa girerek fıtığa sebep olurlar. Bağırsağın burada sıkışarak boğulması, kangrene sebep olur ve hayati tehlike yaratabileceğinden, en kısa sürede cerrahi olarak düzeltilmelidir.

Açıklığın dar olduğu durumlarda sadece karın içi sıvısı kanaldan girerek testis etrafında ve torbada içi sıvı dolu bir şişlik oluşturursa “hidrosel” olarak adlandırılır. Hidroselde kendiliğinden düzelme şansı olduğundan genelde 1 yaşa kadar ameliyat edilmeden beklenebilir. Bir yaşından sonra kaybolmayan veya büyüyen hidroseller ameliyat edilir. Bazen kanalın üstten ve alttan kapandığı ve ortada sıvının hapsolduğu durumlarda kordon kistinden söz edilir ve tedavi, hidroselde olduğu gibidir.

Varikosel, testis toplardamarlarının varisleşmesi durumudur. Genç erkeklerde çok sık karşılaşılan ancak özellikle ergenlik dönemindeki erkek çocuklarda da görülebilen bu durum kısırlığa sebep olabileceğinden önemlidir. Genellikle sol testisi tutan hastalık ağrı şikâyetine sebep olabilir.

Hidrosel

Testis çevresinde ağrı oluşturmayan sıvı birikimine hidrosel adı verilir. Sıklıkla doğum sırasında karın içerisindeki sıvının testis çevresine birikimi ile oluşur.İki tip hidrosel vardır.

Bunlardan:

• Kominikan tipte testisi saran karın zarının, karın boşluğu ile olan ilişkisi devam etmektedir. Buradaki açıklıktan karın içerisinde bulunan sıvı testis çevresine akmaktadır. Bu daha ileride bahsedilecek olan indirek fıtık ile aynı mekanizmadır.

• Non kominikan hidroselde ise karın zarı ile herhangi bir ilişki yoktur. Bu tip genellikle daha ileri yaşlarda oluşur.

Nasıl Oluşur?

Testisler normalde karın içerisinde oluşur ve daha sonra skrotum denen kese içerisinde yerini alır. Bu olay çoğu zaman doğumdan önce tamamlanır. Bu süreç içerisinde karın zarı denen peritonu da beraberinde sürüklerler. Bu bağlantı genellikle doğumdan önce kapanır ve zar testisin çevresini saran kapalı bir zar halini alır. Ancak yukarıda anlatıldığı gibi bu bağlantı açık kalırsa hidrosel oluşur. Bu açıklıktan karın içerisindeki sıvı rahatlıkla testis çevresine ve karın içerisine kayabilir. Bu da hidroselin boyutunun neden değişken olduğu hakkında fikir verir .

Fıtık

Yukarıda anlatılan periton ile testis arası açıklık daha büyükse (içerisine karın bosluğunda bulunan organlar girecek kadar) indirek inguinal herni adını alır. Bir barsak bölümü bazen buradan kayıp aşağı iner ve bastırınca karın içerisine döner. Bazen çocuklarda pek görülmeyen ve direk inguinal herni adını alan, karın duvarındaki kas zayıflığına bağlı sıklıkla sonradan kazanılan fıtığı bu durumla karıştırmamak gerekir.

Tanı Nasıl Konur? 

Özellikle karın içi basıncının arttığı ağlama, ıkınma gibi hallerde belirginleşen kasık ya da skrotumdaki şişlik tanı için yeterlidir. Uykuda küçülen gün boyu artan bir şişlik tipiktir. Herni ve hidrosel ayrımın yapılması önemlidir. Transilüminasyon denen ve ışıkla sıvı skrotal içeriğin katı barsak bölümünden ayırılmasına yarayan yöntem kullanılabilir. Bazen içerisindeki barsak hareketlerinin görülmesi tanıyı kolay kılar. Bazen ultrasonografi gerekebilir.

Önemli midir?

Genellikle önemli olmayan fıtık bazen içeri giren barsak parçasının sıkışmasına bağlı olarak komplike bir hal alabilir. İntestinal parça sıkışır, kanlanması bozulur. Barsak itmekle karın içerisine gitmez bir hal alabilir. Bu durumda skrotum hassas kızarık ve gergin bir hal alır. Bebek ileri derece huzursuzdur, devamlı ağlar. Kusma, ishal ya da kabızlık oluşabilir. Bu durum acil müdahale gerektirir ve cerrahi olarak düzeltilir. Acil durumun ortaya çıkmaması için fıtık tanısı konulduğunda ameliyatla düzeltilmesi gerekir.

Hidrosel ve Fıtık Nasıl Tedavi Edilir?

Hidroseller genellikle ilk 18 ay içerisinde kendiliğinden düzelir. Bağlantı zamanla kapanır ve biriken sıvı yok olur. Bu yaşı geçen bebeklerde hala hidrosel mevcut ise cerrahi onarım gerekir. Bu nedenle hidrosel olguları takip edilmelidir. Fıtık tanısı konulmuş ise bebeğin genel sağlık durumunun en uygun olduğu zamanda ameliyatla fıtık tedavi edilir, takiple fıtığın geçmesinin beklenmesi söz konusu değildir. Cerrahi başarı oranı % 99 dur. Ancak acil olarak alınan boğulmuş fıtıklarda bu oran azalmakta komplikasyon riski ise artmaktadır. Unutulmamalıdır ki bir tarafta saptanan fıtıkta karşı taraf kasıkta iyi incelenmelidir. Çoğu zaman cerrahi gerekmesede kese  % 60 olguda karşı tarafta da açık olacaktır. Tek taraflı belirgin fıtık saptanan bebeklerde karşı tarafta da gizli bir fıtık olma ihtimali vardır. Ancak, böyle bir durumda karşı tarafın da cerrahi olarak incelenmesi gereği tartışmalıdır. Genel olarak, belirgin fıtık sol taraftaysa, sağ tarafta da eşlik eden gizli fıtık olma ihtimali daha yüksektir. Ancak belirgin fıtık sağ taraftaysa, sol tarafın da incelenmesi gerektiğini savunanların oranı daha azdır.

Vezikoüretral Reflü Nedir?

Normalde işeme esnasında idrarın tek yönlü olarak mesaneden dışarı doğru atılmasını sağlayan mekanizmalar mevcuttur. Bu mekanizmada herhangi bir sebepten dolayı ortaya çıkan aksaklıklar nedeniyle işeme esnasında idrarın bir kısmının üreter ve/veya böbreklere doğru kaçmasına vezikoüreteral reflü denilmektedir.

Vezikoüreteral Reflü Hangi Sıklıkta Görülür? 

Normal toplam içinde kabaca `3/01 oranında görülür. Ancak, üriner sistem enfeksiyonu geçiren çocuklarda bu oran çok daha yüksektir. Örneğin ateşli üriner sistem enfeksiyonu geçiren 1 yaşından küçük bir çocuklarda bu oran °/070′in üstündedir. Yaş arttıkça sıklığı da azalmaktadır.

Vezikoüreteral Reflü Nasıl Bulgu Verir?

En sık bulgu verme şekli sık ve tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonları şeklindedir. Bununla ilgili bulguların neler olduğu ilgili konu başlığı altında mevcuttur.

 

Vezikoüreteral Reflüye Nasıl Tanı Konur? 

Üriner sistem enfeksiyonu nedeniyle yapılan değerlendirme sırasında tanı konur.

Değerlendirmede Neler Yapılır?

Çocuklarda vezikoüreteral reflüye sebep olabilecek anatomik ve fonksiyonel bozukluğu ortaya koyabilecek testler yapılmalıdır. Üriner sistem enfeksiyonu varlığı yanlış sonuçlara neden olacağı için, eğer varsa önce enfeksiyon tedavi edilmeli, testler daha sonra yapılmalıdır. Değerlendirmede sıklıkla başvurulan testler aşağıda belirtilmiştir:

• Ultrasonografi (USG): Üriner sistem enfeksiyonu olan bir çocukta yapılan ilk değerlendirme testidir

• İşeme sistoüretrografisi: Vezikoüreteral reflü şüphesi olan bir çocukta yapılması gereken en önemli ve bilgi verici testtir. Bu test sayesinde vezikoüreteral reflünün mevcut olup olmadığı, mevcutsa derecesi , üreterde veya mesanedeki ek patolojiler değerlendirilebilir .

• Sintigrafi: Sıklıkla DMSA sintigrafi kullanılarak böbreğin fonksiyon gösteren kısmında hasar olup olmadığı incelenir. Akut enfeksiyon esnasında DMSA sintigrafisinde görülebilen hasarların kalıcı olup olmadığı 6 ay sonra tekrarlanacak testle ortaya konur. Tedavinin planlanmasında önemli bir testtir.

• İndirekt nükleer sistogram: DTPA veya MAG-3 sintigrafi gibi dinamik nükleer tıp tetkiklerinin kullanıldığı bir yöntemdir. Bu maddeler böbrekten salındıktan sonra iseme sırasında görüntüler alınarak vezikoüreteral reflü varlığı arastırılır. Radyasyon riskinin klasik iseme sistoüretrogramına’a göre çok az olması en önemli avantajıdır ancak iseme sistoüretrogramı kadar anatomik ayrıntılar hakkında net bilgi verememektedir. Sıklıkla vezikoüreteral reflüsü olan çocukların kardeslerinde tarama testi olarak önerilmektedir.

• Direkt nükleer sistografi: Yine Nükleer Tıpta kullanılan görüntüleme maddeleri kullanılır, ama mesaneye sonda konularak yapılır. Klasik İSÜG den ve indirekt nükleer sistografiden daha hassastır, daha az radyasyon alınır, ancak reflünün derecesini göstermede yetersizdir.

• Ürodinamik inceleme (ÜD): Vezikoüreteral reflünün iseme disfonksiyonu veya nörojen mesaneye bağlı olduğu düşünülen çocuklarda önerilen bir testtir. Floroskopi cihazı altında kontrast maddeli sıvı kullanılarak yapıldığı (videoürodinami) durumlarda işeme sistoüretrogramı gibi bilgiler de verebilir.

Vezikoüreteral Reflünün Nedenleri Neler Olabilir? 

Anatomik ve fonksiyonel bozukluklar vezikoüreteral reflüye sebep olabilir. Üreterin mesane içerisinde kat ettiği mesafenin olması gerekenden kısa olduğu durumlarda ortaya çıkabilir. Komplet (tam olarak) bir böbreğin iki ayrı üreterinin olması (üreteral duplikasyonlar), üreter yakınında cepçikler (paraüreteral divertiküller), üreter ağzının açık olması, trigonal yetmezlik gibi anatomik problemler nedeniyle iseme esnasında idrarın üst sisteme geri kacağını engelleyen mekanizmalarda yetersizlik olabilir.

İseme disfonksiyonu veya nörojen mesaneli olgularda ise mesane içi basınçtan olması gerekenden yüksek olduğu için zaman içinde geri kaçağı önleyen mekanizma bozulabilir. Vezikoüreteral reflüden anatomik ve fonksiyonel problemler tek tek veya beraber sorumlu olabilir. 

Vezikoüreteral Reflü Nasıl Tedavi Edilir? 

Tedavi seçiminde çocuğun yaşı, vezikoüreteral reflünün şiddeti, böbreğin etkilenme durumu, işeme alışkanlıkları, ailenin sosyokültürel durumu gibi birçok faktör göz önünde bulundurulmaktadır.

a) izlem protokolü: İlk üriner sistem enfeksiyonu atağı tedavi edilip vezikoüreteral reflü tanısı konulmasını takiben hastaların çok önemli kısmında uygulanır. İzlem protokolünde aşağıdaki prensiplere uyulmaktadır:

• Antibiyotik profilaksisi: İdrarın enfekte olmasını engellemek amaçlı kullanılır. Böbreğe kaçan idrar mikrop içermediği sürece skara (yara) yol açrnaz. Bu nedenle tedavi dozunun 1 /3′ü oranında antibiyotik her gün tek seferde ağızdan uygulanır. İlacın genellikle gece yatarken kullanılması önerilir.

• İşeme eğitiminin verilmesi: Üriner sistem enfeksiyonu konusunda da bahsi geçtiği üzere çocuklarda işeme disfonksiyonu mevcutsa buna yönelik öneriler uygulanır. Düzenli tuvalet yapmanın özendirilmesi ve tuvalet temizliğinin nasıl yapılması gerektiğinin öğretilmesi önemlidir. Erkek çocuklarında sünnet yapılması, ürıner sistem enfeksiyonu oluşmasını engellemenin yanında idrar örneklerinin alınmasında kirlenmeyi de engellemede faydalı olacaktır.

• Üriner sistem enfeksiyonunun kontrolü: Hastaların düzenli olarak idrar tahlili ve kültürü yapılarak üriner sistem enfeksiyonu varlığı kontrol edilir.

• Vezikoüreteral reflünün takibi: Hekimin gerekli gördüğü sıklıkta iseme sistoüretrogramı yapılarak vezikoüreteral reflünün durumu kontrol edilir.

• Böbrek etkilenmesinin kontrolü: Düzenli aralıklarla USG ve sintigrafik tetkiklerle izlem süreci boyunca renal parankimin etkilenme durumu incelenir.

İzlem protokolu, yaşla birlikte mesane fonksiyonlarının düzeleceği, anatominin olgunlaşacağı ve buna bağlı olarak vezikciüreteral reflüde kendiliğinden toparlanma yasanacağı gerçeğine dayanmaktadır. ilgili tabloda vezikoüreteral reflünün kendiliğinden düzelme oranları görülmektedir. Vezikoüreteral reflünün düzeltilmesi için cerrahiye gerek kalmaması bu tedavi yönteminin en önemli avantajıdır. Ancak, sürekli antibiyotik kullanılmasının sebep olabileceği antibiyotiğe karşı direnç gelişme riski, ailenin uzun süreli bir takip için uyumlu olması gerekliliği, düzenli aralıklarla İSU çektirme ihtiyacı ve takip esnasında pyelonefrit geçirme riski bu yöntemin dezavantajlarını oluşturmaktadır. 

b) Cerrahi yöntemler: İzlem yöntemi dışında vezikoüreteral reflunün cerrahi yöntemlerle tedavisi de bir seçenektir.

Cerrahi tedavi şu durumlarda uygulanır:

• Belirgin anatomik bozuklukların bulunması

• İzlem protokolüne rağmen hastanın idrarının steril olmasının sağlanamaması veya piyelonefritik atakların gelişmesi

• Yapılan seri değerlendirmelerde böbrek parenkiminde yeni hasarların olması

• Ailenin izlem protokolüne uyumlu olmaması

Takibe rağmen reflünün şiddetinde azalma elde edilememesi ya da artma olması da cerrahi girişimi gerektirir. Cerrahi yöntemler içinde endoskopik (kapalı) ve açık cerrahi teknikler mevcuttur.

Endoskopik yöntem, sistoskop İmesane içerisini gösteren ışıklı metal aleti yardımıyla üreter ağzının altına bir dolgu maddesinin enjekte edilmesiyle uygulanır.

İslem sonrası ciltte ameliyat izinin olmaması, hastanede çok az veya hiç kalmaması, tekrarlanabilir olması avantajlarıdır. Ancak, özellikle yüksek dereceli vezikoüreteral reflülerde başarısının açık cerrahiye oranla düşük olması ve kontrol işeme sistoüretrogramı çektirme gerekliliği başlıca dezavantajlarıdır. 

Açık cerrahide ise üreter anatomik ve fonksiyonel olarak olması gereken şekilde mesaneye tekrar ağızlaştırılır. Hastanın ameliyat izinin olması, hastanede daha uzun süre yatması gibi dezavantajları vardır. Ancak yüksek başarı oranları ve buna bağlı olarak ameliyat sonrası İSU’ya ihtiyaç bile duyulmaması en önemli avantajlarıdır. Bunun yanında açık cerrahi metotların laparoskopik yöntemlerle uygulandığı tedavi seçenekeleri de mevcuttur. Böbrek fonksiyonlarının tamamen kaybedildiği nadir durumlarda ilgili böbreğin alınması (nefrektomi) da gündeme gelebilir. 

Vezikoüreteral Reflünün Yaratacağı Hasarlar Nasıl Önlenir? 

Vezikoüreteral reflü, tedavi edilmediği taktirde gelişebilecek tekrarlayan piyelonefrit atakları böbreğin fonksiyone kısmında kalıcı hasarlara sebep olabilir. Bu hasarlar sonucunda böbrek yetmezliği gelişebilir, böbreklerden protein kaybı yaşanabilir, gelişme ve büyüme geriliği görülebilir.

Dolayısıyla vezikoüreteral reflü hastalığı,

çocuklarda böbrek yetmezliğinin en önemli 3 sebebinden biridir. Özellikle ergenlik dönemine gelmiş kız çocuklarında devam eden vezikoüreteral reflü gebelik döneminde anne ve bebeğin sağlığını tehdit edebilecek durumların ortaya çıkmasına sebep olabilir. Bu yüzden önlenmesi büyük önem arz etmektedir.

Vezikoüreteral reflü saptanan çocuklarda ise piyelonefrit ataklarını engellemek için izlem sürecine uyum ve doktorun önerilerinin uygulanması çok önemlidir. Cerrahi müdahaleyi gerektirecek şartlar ortaya çıktığında, zaman geçirmeden gereken girişimin yapılmasında tereddüt edilmemelidir.

Bir diğer dikkat edilmesi gereken bir husus da VUR saptanan olguların kardeşlerinde de %15-45 oranlarında VUR görülebilmesi durumudur. Her ne kadar kardeşlerde görülen VUR daha sessiz seyretmekte ve sıklıkla kendi kendine düzelebilse de bu çocuklarda da nadiren VUR, bulgu verebilir ve tedaviye ihtiyaç duyulabilir. VUR’u olan çocukların kardeşlerinde tarama yapmak için yukarıda bahsedilen indirekt nükleer sistogram yöntemi kullanılabilir. VUR tespit edildiği durumlarda da uygun yöntemlerle takibe alınabilir. 

Takipte Neler Yapılır? 

Yukarıda bahsedilen tedavi seçeneklerinden herhangi birisi uygulanarak başarıyla tedavi edilmiş olsa bile düzenli kontrollerinin yapılması gereklidir. Unutulmamalıdır ki vezikoüreteral reflüye bağlı gelişen böbrek hasarı geri dönüşsüzdür. Başarılı tedaviye rağmen böbrek parankiminin iyileşip normal hale gelmesini beklemek akıllıca olmayacaktır. Hatta bazı durumlarda parankim kaybı yavaş yavaş devam edebilir. Yapılan medikal veya cerrahi tedavi yöntemleriyle birincil olarak amaclanan böbreğe iltihaplı idrarın geri kaçışının engellenmesidir. Cerrahi tedavi ile reflü durdurularak, koruyucu ilaç tedavisi ile ise idrar yolu iltihabının gelişmesi önlenerek iltihabın böbreğe ulaşması engellenmeye çalışılır. Böylece mesanede enfeksiyon gelişse bile bunun üst sistemi etkilemesi engellenecektir. Unutmayın ki, doktorunuzun size verdiği önerilere uymak, tedavinin başarısı ve kalıcılığı üzerindeki en etkili faktördür. Akılda tutulması gereken bir nokta da, idrar yolu enfeksiyonlarını kolaylaştıran başka pek çok durumun olduğu, VUR nedeniyle ameliyat edilen çocuklarda sıklığı azalsa da, idrar yolu enfeksiyonu geçirme ihtimalinin olduğudur. Çünkü reflü enfeksiyonun nedeni değil, onu tedavisi daha zor hale getiren bir anormalliktir. Dolayısıyla, “benim çocuğum ameliyat oldu, artık hiç idrar yolu enfeksiyonu geçirmeyecek” diye düşünmek yanlıştır.

Fimozis – Parafimozis

FİMOZİS

Sünnet derisinin ucundaki açıklığın dar olması nedeniyle sünnet derisinin geriye doğru çekilememesi durumudur. Küçük yaşlarda erkek çocukların önemli bir kısmında görülebilir. Fimozislerin büyük kısmı fizyolojiktir az bir kısmı da patolojiktir. Fizyolojik fimoziste penis dış görünüşü itibariyle normaldir. Ancak, sünnet derisi aşağıya çekilmeye çalışıldığında başarılı olunamaz veya açan çiçek görüntüsü oluşur. Bu durum 5 yaşındaki erkeklerin %10′unda, 10 yaşlarında ise %1 oranında görülmektedir. Patolojik fimoziste ise sünnet derisinin deliği nedbeleşmiş ve buna bağlı olarak daralmıştır. Balanitis kserotika obliterans görüntüsü olabilir. Fizyolojik fimozisin sünnet ile tedavi edilme gereği tartışmalı iken patolojik fimozis kesinlikle cerrahi olarak tedavi edilmelidir.

Fimozis tanısını koyarken prepisyumun geri çekilememesi yeterli değildir. Sünnet derisindeki açıklık çapının 0.5 

cm’den dar olması ve işeme sırasında sünnet derisinin balonlaşması tipiktir. Çocuk idrarını genellikle damla damla yapabilir. Tedavisi için sünnet en çok kabul gören yöntemdir. Ancak steroid içerikli kremler de sünneti düşünmeyen aileler için alternatif olabilir. 

Aslında erken yaşlarda doğal bir süreç olan bu durum sıklıkla yanlış yorumlara neden olur. Smegma birikintileri, sünnet derisi altında dışardan da kolaylıkla görülebilen, sıklıkla aileyi endişelendiren ve elle hissedilebilecek şişlikler haline gelmektedir. Bunlara sünnet derisi incileri adı verilir ve bunların temizlenmesi gibi bir zorunluluk yoktur. Zamanla penis başı ve sünnet derisi birbirinden ayrıldıkça dışarı boşalırlar. Bu olay sıklıkla ailenin çocuklarının penisinden iltihap boşalıyor şikayetiyle başvurmasına yol açar.

 

PARAFİMOZİS 

Sünnet derisinin glanstan aşağıya doğru indirildikten sonra tekrar eski haline döndürülememesidir . Halka şeklinde sıkıştırıcı bir band oluşur ve glansa giden kanın geri dönmesini engelleyerek glansın aniden şişmesine ve ağrıya sebep olur. Acil olarak düzeltilmediği takdirde glansın kanlanması bozulabilir veya idrar yapmayı engelleyebilir. Lokal veya genel anestezi altında olay geri çevrilebilir. Parafimozisin düzelmemesi durumunda sünnet gerekebilir.

Hipospadias (Peygamber sünneti, yarım sünnetlilik)

Penisin doğumsal bir hastalığıdır. Sünnet derisinin eksikliği ve beraberinde idrar deliğinin penisin alt kısmına açılması şeklindedir. Çocuğun düzgün bir şekilde idrar yapmasına engeldir ve bazı vakalarda şiddetli penis eğriliğine ve şekil bozukluğuna sebep olan bantlar içerebilir. Tedavide idrar deliği penisin uç kısmına getirilir ve varsa eğrilik sebebi olan bantlar ortadan kaldırılır. Hipospadias ameliyatları oldukça önemli bir tecrübe gerektirir ve deneyimsiz cerrahlar tarafından gerçekleştirildiğinde çok ciddi komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Kısa olan idrar kanalını uzatmak için sünnet derisi kullanabildiğinden bu tip çocuklarda sünnet kesinlikle uygulanmamalıdır ve bebekte fark edildiğinde bir çocuk ürolojisi uzmanına danışılarak, en uygun yaşta tedavisi planlanmalıdır. Operasyon için en uygun yaş, bebek 6. ayını doldurduktan sonradır.

Hipospadias

Hipospadias idrar deliğinin (üretral mea) penisin daha aşağı seviyelerinde yer almasına verilen isimdir.Olguların çoğunda bu anormal yerleşimli delik penisin ucuna yakındır. Daha azı ise penis orta ve daha aşağı seviyelerinde yerleşimli olabilir. Bu çocuklarda bir bulgu da penisin ön tarafında sünnet derisinin eksik olmasıdır. Halk arasında buna ‘peygamber sünneti de denilmektedir.

 

Hipospadias Hangi Sıklıkta Görülür?  

Toplumda yaklaşık 250 çocukta bir görülebilen bir sorundur. Ancak, son zamanlarda sıklığının arttığı düşünülmektedir. Kardeşte veya babada olması görülme riskini artırır. Bunun yanında çevresel etkenlerin de sebep olabileceği belirtilmekte ayrıca tüp bebek uygulamaları sonrasında doğan erkek çocuklarda da görülme sıklığının bir miktar arttığı bildirilmektedir. 

Nasıl Tanı Konur? 

Tanı tamamen fizik muayene sonucunda konur. İdrar deliğinin aşağı yerleşimli olması ve sünnet derisinin ön tarafta eksik olması tanı koymada yeterlidir. Bunun yanında hipospadias hastalarının yaklaşık  % 10′unda inmemiş testis ve % 15′inde inguinal herni (kasık fıtığı) olabileceği akılda tutulmalıdır. Özellikle penisin çok alt kısımlarında yer alan hipospadias olgularında, inmemiş testis de mevcutsa % 25 oranında interseks (cinsiyet problemleri) ve %20′inde kromozomal problemler olması nedeniyle dikkatli olunmalıdır. 

Hipospadias Neden Meydana Gelir? 

Hipospadiasın nasıl oluştuğuna dair kesin bir bilgi yoktur. Ancak, anne karnındaki dönemde penis derisi ve idrar yolunun tüp halinde oluşumunu tamamlamasındaki bir eksiklik nedeniyle oluştuğuna inanılmaktadır. Tüp halindeki oluşumu sağlayanın, penis üzerindeki dihidrotestosteron (DHT) hormonunun etkisi olduğu düşünülmektedir. Bu hormonun etkisinin eksik olduğu veya hormonun etkili olacağı organın hormona olan kısmi cevapsızlığının mevcut olduğu durumlarda oluşabilmektedir. Ancak, bu hipotez olguların tümünü açıklamakta yetersizdir. 

Hipospadias Neden Tedavi Edilmelidir? 

Normal yerleşimli bir idrar deliği oluşturarak fonksiyonel ve anatomik olarak düzgün bir penis elde etmek amacıyla tedavi edilir. Bu çocuklarda kordi şeklinde de adlandırılan sertleşme sırasında penisin alta doğru eğrilmesi mevcut olabilir. Sözü edilen eğrilik ileride cinsel yaşamı olumsuz yönde etkileyebilir. Onarım esnasında bu sorun da düzeltilmektedir.

Hipospadias Nasıl Tedavi Edilir? 

Tedavisi cerrahidir. Tedavide, bir sonda üzerinden idrar yolunun tüp haline getirilmesi ve devamlılığının sağlanması amaçlanmaktadır. Olgunun şiddeti, daha önce cerrahi geçirip gecirmediği gibi faktörler göz önünde bulundurulduğunda yüzlerce ameliyat tekniği mevcuttur. Ancak, nihai amaç aynıdır. Burada önemle bahsedilmesi gereken konu penisin arkasındaki sünnet derisinin cerrahide kullanıldığı gerçeğidir. Bu yüzden hipospadiası olan çocukların sünnet edilmemesi son derece önemlidir. Sünnet edilmiş olgularda hipospadias cerrahisi daha zor olmakta ve ameliyat sonrası komplikasyon oranları artmaktadır. Cerrahi için en uygun yaş çocuğun cinsel organı ilgilendiren bir ameliyattan psikolojik olarak en az etkileneceği dönem (6 ay-1.5 yaş) olmalıdır. İdrar deliğinin yerleşimine ve doktorunuzun tercihine bağlı olarak tek veya iki seansta tedavi planlanabilir. 

Tedaviye Bağlı Ne Gibi Sıkıntılar Yaşanabilir? 

Cerrahi sonrasında toplam %10-15 oranında çeşitli komplikasyonlar gelişebilir. Bu komplikasyon oranları idrar deliğinin yerleşimine ve daha önce gecirilmiş cerrahi varlığına bağlı olarak değişebilir. Komplikasyonlar olarak yeni oluşturulan idrar deliğinde darlık gelişmesi, yara hattından idrar kaçaği (fistül), yara açilması, yara enfeksiyonu, oluşturulan idrar yolunun ic kısmında darlık oluşması, sertleşme sırasındaki eğriliğin sürüyor olması sayılabilir.

Mikropenis

Mikropenis, penisin toplumdaki ortalamaya göre çok küçük olması demektir. Penis boyutu, yaş ve ırka göre değişiklik göstermektedir. Ölçüm sonrası yaşlara göre hazırlanmış olan çizelgelere bakarak karar verilir. Bu çocuklarda skrotum ve testislerle de ilgili patolojik bulgular mevcut olabilir.

Mikropenis Neden Olur? 

Mikropenisin, anne karnında 14. haftadan sonraki dönemde ortaya çıkan hormonal anormallik nedeniyle oluştuğu düşünülmektedir. Bu hormonal soruna yol açacak bir çok hastalık mevcuttur. Bu hastalıkların büyük kısmı, tek bir hastalık değil sendromlar şeklinde başka ek hastalıklarla beraber görülmektedir. Bu nedenle mikropenisi olan çocuklar eşlik eden hastalıklar açısından da dikkatle değerlendirilmelidir. 

Mikropenisin Değerlendirmesi İçin Neler Yapılmalıdır? 

Üreme organlarının muayenesi ve tam bir genel vücut muayenesi yapılır. Penis ölçümü, penisin gerilerek kökünden ucuna doğru yapılır. Tanı konulduktan sonra değerlendirme ve tedavi aşamasında çocuk endokrinolojisi uzmanının rolü daha ön plana çıkmaktadır. Mikropenis saptanan çocuklarda karyotip analizi yapılmalıdır. Testis fonksiyonlarını inceleyen hormonal testler, çeşitli görüntüleme yöntemleri uygulanmaktadır. 

Mikropenis Nasıl Tedavi Edilir? 

Altta yatan sebep sıklıkla hormonal eksikliğe sebep olduğu için hormonun yerine konma tedavisi uygulanmaktadır. Bu tedavi yöntemiyle ilgili bazı çekinceler yok değildir. Küçük yaşlarda uygulanan testosteron hormonu tedavisinin kemiklerin erken olgunlaşmasına yol açabileceği ile ilgili endişeler mevcuttur. Ancak, bu endişelerin yersiz olduğunu gösteren çalışmalar da mevcuttur. Asıl daha belirgin problem, hormon tedavisine cevap vermeyen bir grup hastada yaşanmaktadır. Bu hastalara küçük yaşlarda cinsiyet değiştirme ameliyatları tartışmalı bir konudur. Bu tür yaklaşımların uzun dönem sonuçları ile ilgili yeterli bir veri ve tecrübe birikimi yoktur. Bunun yanında, hormon tedavisine cevap vermeyen çocukların ileri yaşlarda, cinsel organları ortalamadan daha kısa olmasına rağmen tatmin edici bir cinsel fonksiyonlarının olduğunu bildiren yayınlar da mevcuttur.

Çocukluk Çağı Böbrek Taş Hastalığı

Böbrek taşı hastalığının çok sık görüldüğü ülkemizde erişkinler kadar sık olmasa da çocuklarda bu hastalıktan etkilenmektedir. Çocuklarda görülen taş hastalığının erişkinlerdekine göre bazı farklılıkları vardır. Bu farklar;

Çocuklarda böbrek taşları, genellikle erişkinlerdeki gibi çok şiddetli ağrılara sebep olmazlar. Bu çocuklar genellikle hafif karın ağrılarından yakınırlar. Taş hastalığı olan çocuklarda belirtiler genellikle idrarda kanama ve/veya idrar yolu iltihabı ve buna bağlı yakınmalar şeklindedir.

Taş hastalığı olan çocuklarda böbrek, idrar kanalı ya da mesane de doğuştan gelen anatomik bozukluklar oldukça sıktır. Bu çocuklarda hem taş hem de taşı oluşturan bu anatomik bozukluk tedavi edilmelidir.

Taş hastası çocukların kan veya idrarında taşı oluşturan maddelerin fazlalığı ya da taş oluşumunu engelleyen maddelerin eksikliği sıktır. Erişkinlerde genelde böyle bir sebep bunamazken, çocuklardaki bu dengesizliklerin düzeltilmesi ile yeni taş oluşumları engellenebilmektedir.

Çocuklardaki böbrek taş hastalığının tedavisinde ESWL (taş kırma) ve kapalı ameliyatlar (endoskopik ve perkütan) uygulanmaktadır. Bu yöntemler ile çocuklarda açık taş ameliyatları oldukça nadir uygulanır hale gelmektedir. Ameliyat ile taş veya taşlar ortadan kaldırıldıktan sonra çocukta yeniden taş oluşumunu engellemek için analizler ve koruyucu tedavi uygulanması gerekmektedir.

Çocuklarda İdrar Kaçırma

Çocukların gece idrar kontrolünü kazanma yaşı, genelde 2.5–3 yaş civarındadır. Ancak bu sürenin 5 yaşına kadar uzaması normal kabul edilebilir. 5 yaşından büyük çocuklarda gece ıslatmaları için genellikle bir davranış tedavisi ve takibinde ilaç tedavisi gerekmektedir. Yalnızca uykuda altına idrar kaçırma şeklindeki ıslatmalarda çocukta ciddi bir problem bulunmamaktadır. Bu tip bir rahatsızlık, toplumda çok sık görülen ve çocuğun ebeveyn ya da kardeşlerinde de sıkça rastladığımız klasik gece altına işeme (Enürezis Nokturna) problemidir. Bu sorun ödüllendirme ve alarm cihazları gibi şartlandırma tedavileri ile ya da mesane kapasitesini arttırıp, gece idrar üretimini azaltan ilaçlar ile yüksek oranda engellenebilmektedir. Ancak uyanık iken idrar kaçırma tamamen farklı bir durumdur ve altta yatan önemli bir mesane bozukluğuna işaret ediyor olabilir. Özellikle çocuk idrar yolu iltihabı geçiriyorsa, bu durum böbrek hasarına sebep olabilecek çok hastalığın ya da doğumsal bir anatomik bozukluğun göstergesi olabilir. Toplumda ya da konunun uzmanı olmayan hekimler tarafından yapılan en büyük hata, bu tip bir durumu klasik gece altına işeme (Enürezis Nokturna) ile karıştırmaktır. “Kendiliğinden geçer” diye beklenen böyle bir tablo çok ciddi, kalıcı böbrek ve mesane hasarlarına sebep olabilir. Bu çocuklar, mutlaka çocuk ürolojisi uzmanı tarafından değerlendirilmelidir.

 

Üreteropelvik Darlık (Üreterovezikal Darlık, Hidronefroz)

Böbreği mesaneye bağlayan idrar kanalının herhangi bir seviyesinde doğuştan gelen dar bir alan olmasına ya da bir damarın sıkıştırmasına bağlı ortaya çıkan durumlardır. Tek veya her iki böbrekte olabilir ve bu dar alandan idrar geçişinin yetersiz olmasının sonucunda böbrekte şişme ve genişleme ortaya çıkar. Durum fark edilip, tedavi edilmezse böbrek veya böbreklerin kaybına kadar götürebilir. Bazı çocuklarda ise idrar yolu ve böbrek iltihaplanmasına veya taş oluşmasına sebep olabilir. Günümüzde bu çocukların çoğunluğu, gebelik sırasında yapılan ultrason ile tanı almakta ve daha bebek doğmadan bu problem bilindiği için gerekli önlem ve tedaviler bebek doğduktan hemen sonra başlatılmaktadır. Bu sayede böbrek hasarı görülme riski çok azalmaktadır. Vakaların çoğunluğunu böbreğin hemen çıkışında bir dar alanın bulunduğu üreteropelvik darlıklar oluşturmaktadır. Bu bebek veya çocukların büyük çoğunluğunda ameliyat etmeden izlem gerekir ve vakaların çoğunluğunda böbrekteki genişleme ya kendiliğinden düzelir ya da böbreğe herhangi bir hasar oluşturmadan devam eder. Ancak darlığın ciddi olduğu çocuklarda böbrek fonksiyonları kötüleşir ve ameliyat edilerek darlığın giderilmesi gerekir. Doğumsal hidronefrozu olan çocukların yaklaşık %20’sinde ameliyat gerekli olacaktır. Böbrek fonksiyonlarında oluşabilecek kötüleşmeyi erkenden teşhis edip, geç kalınmadan müdahale edebilmek için bu çocuklar yakın takip edilmelidir. Ameliyat seçeneği olarak açık veya kapalı yöntemler uygulanabilir. Kapalı yöntemler laparoskopik ya da perkütan uygulamalardır ve açık cerrahiye göre daha konforlu ve daha kısa süre hastanede kalış gerektiren yöntemlerdir.

Puv (Posterior üretral valv)

Mesane çıkışı idrar kanalında doğuştan perde olması ve idrar akışını engellemesi durumudur.

Nörojen Mesane (Spina Bifida)

Omurganın bir kanal oluşturmak üzere tam kapanamadığı ve en sık  lıkla bel hizasında bir açıklığın oluştuğu (spina bifida-meningosel, meningomyelosel) durumlardır. Mesaneyi çalıştıran sinirlerdeki hasara bağlı olarak idrar yapma ve idrar tutma problemleri bu çocukların çoğunluğunda mevcuttur. Çocuk ürolojisi tarafından takip ve tedavi edilmeyen çocuklarda buna bağlı böbrek hasarı çok sık olarak görülür. Beyin cerrahisi tarafından bu tip açıklıklar ameliyat ile kapatıldıktan sonra bu çocukların idrar ve kaka yapma problemleri, çocuk ürolojisi tarafından izlenmelidir. Özellikle mesane basınçlarının çok yükseldiği çocuklarda böbreklerin bozulmasını engellemek için bu basıncı düşürücü uygulamalara başvurulmalıdır. Bu uygulamalar aralıklı sonda uygulamaları ve beraberinde mesane basıncını düşüren ilaçlar şeklinde olabilir. Bu tip yaklaşımların yeterli olmadığı çocuklarda ise, bağırsak ya da karın zarı kullanılarak mesaneyi büyüten ameliyatlar uygulanır. Çocuğun durumuna göre bu tip ameliyatlara idrar kaçışını engelleyen ya da sonda takmayı kolaylaştıran kanalların oluşturulduğu ameliyatlar da eklenebilir. Bu tip ameliyatlar, ileri derecede deneyim ve çocuk ürolojisinde uzmanlık gerektirir.

Çocuklarda İdrar Yolu Enfeksiyonu 

Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu, çok ciddi böbrek ve mesane bozukluklarına işaret edebileceği için erişkinlerdekine göre çok daha önemlidir. Bu tip çocuklarda iltihap aslında altta yatan hastalığın ortaya çıkardığı bir durumdur. Bunların en sık karşılaşılanları; mesane disfonksiyonu, vezikoüreteral reflü, idrar yollarında darlık, taş hastalığı şeklinde sıralanabilir. Bu gibi durumlarda idrar yolu iltihabını tedavi etmek bir çözüm değildir. Önemli olan altta yatan gerçek hastalığı teşhis edip tedavi etmektir.

Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu, genellikle sinsi seyreder. Hafif tarzda karın ağrısı, idrara sık gitme ve idrar kaçırma, enfeksiyonun habercisi olabilir. İdrarda kan görülmesi sık karşılaşılan bir bulgudur. Ateşin eşlik etmesi çok önemlidir ve iltihabın böbreği tuttuğu anlamına gelir. Bu bulgularda mutlaka çocuk uzmanı ya da çocuk ürolojisi tarafından çocuk değerlendirilmeli ve gerekli testler yapılmalıdır.

Çocukluk Çağı Üriner Sistem Tümörleri (Böbrek ve Testis Tümörleri)

Erişkinlerdeki kadar sık olmasa da böbrek ve testis tümörleri çocuklarda da görülebilir. Bebek ve çocukların karın bölgelerinde ele gelen kitle böbrek tümörü açısından (Wilm’s Tümörü, nöroblastom) mutlaka araştırılmalıdır. İdrarda kanama, yine böbrek tümörünün bir bulgusu olabilir. Daha önceden testisinde problemi olmayan bir erkek bebek ya da çocuğun testisinde şişlik olması ve ele gelen sertlik, testis tümörü açısından mutlaka değerlendirilmelidir. Konunun uzmanı hekimler tarafından erken tedavi çocuğun bu hastalıklardan tamamen kurtarılması anlamına gelir.

Cinsiyet Belirsizliği (İnterseks) 

Doğan bebeğin dış genital organlarında belirsizlik olması, yani kız-erkek ayrımının yapılamaması ya da karşı cinse ait belirtileri taşımasına “interseks” adı verilir. Bu tip bozuklukların sebebi; kromozom bozuklukları, bazı hormonların eksik ya da fazla olması ve gebelikte kullanılması sakıncalı ilaçlara maruz kalma sayılabilir. 

Bu tip hastalar yeni doğan uzmanı, çocuk endokrinoloğu, çocuk üroloğu, çocuk psikiyatristi ve genetik uzmanından oluşan bir ekip tarafından en kısa sürede değerlendirilmelidir. Bu değerlendirilmenin sonucunda çocuğun hangi cinsiyete daha yakın olduğu belirlenmeli ve hangi cinsiyette devam edilmesinin kararı verilmelidir. Bu karar verildikten sonra bebek ya da çocukta cinsiyeti düzeltici birtakım tedavi ve ameliyatlar uygulanmalıdır. Bu tip tedavilerin çocuğun cinsel kimliğinin oluşmasından önce tamamlanması gerekmektedir. Aksi takdirde çocukta psikolojik yan etkiler kaçınılmaz olacaktır.



Yeni Mah., Şehit Mesut Birinci Cad. No:85 Samsun, Atakum 55010

0 532 243 5176

hızweb