Varikosel

Testisin kan dolaşımının boşaltımını sağlayan venlerin (toplar damarların) anormal genişlemesi olarak tanımlanan varikosel  erkek infertilitesinin en sık görülen ve tedavi edilebilir patolojisidir.

Varikosel genel olarak erkeklerin %15’inde , kısırlık nedeniyle başvuran erkek hastaların ise %40’ında görülebilmektedir. Avrupa üroloji derneği kılavuzuna göre varikosel, erişkin erkeklerin %12’sinde görülmesine karşılık sperm değerlerinde bozukluk olan hastaların %26’sında varikosel saptanmaktadır.

Sol testiste sağa oranla daha sık oranda görülmektedir. Tek başına sol varikosel görülme sıklığı %90 iken tek başına sağ tarafta görülme sıklığı oldukça düşük, %2 civarındadır.

Varikosel gelişiminde başlıca 3 teori öne sürülmektedir; sağ ve sol testis toplayıcı damarları arasındaki anatomik farklılıklar, toplayıcı damara olan kanın reflüsü (geri akım) ve testis toplayıcı damarlarının kısmi tıkanıklığıdır.

Sağ ve sol testis toplayıcı damarları arasındaki anatomik farklılıklar:Sağ testisin toplayıcı damarı vena kavaya bağlanırken bu durum sol tarafta tamamen farklıdır. Sol testis toplayıcı damarı, sol böbrek toplayıcı damarına dik bir açı ile bağlanır. Sol böbrek toplayıcı damarı, sağ böbrek toplayıcı damarına göre yaklasık 8-10 cm daha üst seviyede ana toplayıcı damara (vena Cava inferior) bağlanmaktadır. Bu nedenle sol testis sağa göre daha fazla basınç ve nispi  olarak daha yavaş bir kan akımına maruz kalmaktadır.

Toplayıcı damara olan reflü (geri akım): İnternal spermatik ven yapısında kapak (valv) yokluğu yada yetersizliği kanın geriye doğru kaçışını  kolaylaştırmaktadır. Yapılan bir çalışmada varikoseli bulanan  659 hastanın toplar damar filmleri çekilmiş ve bu hastaların testiküler toplar damarlarının %73’ünde kapak saptanmamıştır.

Testis toplayıcı damarın kısmi tıkanıklığı: Ana atardamar ve bağırsakları besleyen atardamar arasında seyreden sol testis toplayıcı damarının baskıya uğraması sonucu testis drenajı bozulmaktadır.

Varikoselin hasar oluşturma mekanizmaları

Yapılan birçok çalışma göstermektedir ki varikosel varlığında testis de hasar gelişimi olmaktadır. Varikosel de oluşan testis hasarını açıklamaya yönelik çeşitli teoriler kabul edilmektedir.

Artan Testis içi ısı artışı : Varikoselin en yaygın kabul edilen teorisidir.Yapılan çalışmalarda ortalama 33 0C olan testis içi ısının varikosel varlığında 35-36 oC’ ye ulaştığı saptanmıştır. Toplayıcı damarlarda kan göllenmesine bağlı gelişen ısı artışı sperm üretiminin durmasına neden olmaktadır. Skrotum içi ısı dengesi skrotum ve damar ağının anatomik yapısı sayesinde sağlanmaktadır. Skrotumun ince cilt yapısı, cilt altı yağ dokusunun olmaması ve torba kasının yüzey alanını ayarlaması ısı dengesini sağlamaktadır. Pampiniformis ven ağına (testisin toplayıcı damar ağı) komşuluk gösteren testiküler arter (testis atar damarı) arasındaki ısı alış verişi testis içi ısı dengelenmesindeki ana rollerden birini oynamaktadır. Karın  bölgesinden gelen yüksek ısılı kan daha düşük ısılı kan taşıyan toplayıcı damarlar tarafından soğutulmaktadır. Bu mekanizma toplayıcı damar kan ısısının daha düşük olduğu zaman gerçekleşmektedir. Varikoselin bu mekanizmayı bozduğu düşünülmektedir.

Artan testis içi basınç :  Artan testis içi basınca bağlı onkotik ve hidrostatik basınç değişikliği gelişebilir. Bunun sonucu değişen hücrelerarası sıvı denge değişikliği hormonların taşınmasını etkilemektedir. Ayrıca sürekli damar kasılmalarına bağlı gelişen beslenme bozukluğu sperm üretiminin etkilenmesine neden olduğu öne sürülmektedir.

Varikosel ve testiküler hormonlar : Leyding hücrelerin (testosteron üreten hücreler) de fonksiyon bozukluğu, tübüler yapıda bozulma, interstisyel fibrozis ve azalmış sperm üretimi gibi etkiler varikoselin zararlı etkileri arasındadır. Leydig hücre fonksiyon bozukluğuna bağlı testosteron düzeyinde azalma görülebilmektedir. 

Böbrek ve böbreküstü bezinden geri kaçağa bağlı artan testis içi hormon düzeyinin sperm üretimini etkileyebileceği bildirilmiştir. Toplar damarda göllenmeye bağlı artan oksijensiz ortamın sonucu gelişen reaktif oksijen radikallerinin sperm üretiminden, sperm fonksiyon bozukluğuna kadar tüm seviyelerde hasara neden olabileceği gösterilmiştir.

Anti-Sperm Antikor (ASA) seviyesinin varikoselli hastalar da daha yüksek oranda bulunduğu saptanmıştır. Kısırlık sebebi ile başvuran hastaların yaklaşık %10’unda ASA saptanırken, varikoseli olan hastaların %24-32’sinin sperm sıvılarından ASA saptanmaktadır.

Varikoselin testis ve sperm üzerine etkisi

Varikoselde hasar oluşum mekanizmaları ile ilişkili olarak varikosel şiddetine göre testis hacminde azalma veya anormal derecede yapısının küçülmesi görülebilmektedir. İleri evre varikoselli hastalarda testis hacimlerinin azalması daha belirgindir.

Sperm tahlili incelemerinde varikoselin sperm sayısının ve hızının azalması ile sperm yapılarının bozulmasına neden olduğu ve hastalarda kısırlık ile sonuçlandığı bilinmektedir

Varikosel Muayenesi ve Tanısı

Varikosel tanısı temel olarak klinik muayene ile konur ve Renkli Doppler ultrasonografi (USG) ile teyit edilir. Fizik muayene ile saptanamayan fakat görüntüleme yöntemleri ile tespit edilen varikosel “subklinik varikosel” olarak adlandırılmaktadır

• Subklinik Varikosel: Fizik muayene ile tespit edilemez, radyolojik olarak ortaya konur.

• Grade (Evre) I Varikosel: İstirahatte iken belirti vermeyen, ıkınma ile tespit edilen varikoseldir.

• Grade (Evre) II Varikosel: Ayakta iken toplayıcı damarlar muayene ile ele gelebilir fakat gözle fark edilmez

•Grade (Evre) III Varikosel: Ikınma gerektirmeksizin dışarıdan gözle fark edilebilen varikoseldir.

Varikoselin tanısında kullanıbilecek radyolojik görüntülemeler;

• Sktoral ultrasonografi: Hasta ayakta ve yatar pozisyonda iken ölçümler yapılır. İstirahat ve ıkınma manevrası arasındaki fark varikosel hakkında bilgi verir. Ölçülen ven çapları varikosel hakkında bilgi verirken bu konuda ortak bir görüş birliği sağlanmış değildir. Kabul edilen bir görüşe göre toplayıcı damar ağı içinde üç ve daha fazla venin incelenmesi ve bir venin çapının 3 mm den daha fazla olması subklinik varikosel tanısı için yeterli görülmüştür. Diğer bir çalışmaya göre ven çapında istirahat ile ıkınma arasında 1 mm den daha fazla fark olması durumunda varikosel tanısının konulabileceği bildirilmiştir.

• Renkli Doppler USG: Testis toplar damarlarında ıkınma manevrası öncesi ve sonrası oluşan geri akım saptanmasıyla varikosel tanısı konulabilir. Ölçülen geri akım süresine göre 1 saniyeden kısa süren kısa süreli, 1-2 saniye arasında süren aralıklı ve 2 saniyeden daha uzun süren kalıcı yada sürekli geri akım olarak sınıflandırılmıştı. Kısa ve aralıklı geri akımın fizyolojik olduğu, kalıcı veya sürekli geri akımın ise varikosel tanısında anlamlı olduğu belirlenmiştir.

Varikosel ameliyatı kime yapılmalı?

  • Çocuğu olmayan evli erkeklerde 

1. Eş durumu; normal olması yada düzeltilebilir bir faktörün olması

2. Varikoselin fizik muayene yada şüpheli durumda USG ile gösterilmesi

3. Evli çiftin infertilitesinin gerekli testler ile gösterilmiş olması

4. Hastanın spermiogramında bir yada birden fazla parametresinde anomali olduğunun gösterilmesi.

  • Sperm değerlerinde anormallik olan, evli olmayan ve daha sonra çocuk sahibi olmayı planlayan evli hastalar varikoselektomi operasyonu için adaydırlar.

  • Varikosele bağlı ağrı : İlk olarak skrotal elevasyon, analjezik tedavi, ve diğer nedenlere bağlı ağrı değerlendirilmesi gibi konservatif yaklaşımlar uygulanmalıdır. Cerrahi tedaviye, konservatif yaklaşımlardan fayda görmeyen hastalarda karar verilmelidir.. 

  • Testosteron Seviyesinde düşme operasyon endikasyonu olarak kabul edilmektedir. Yapılan çalışmalar ile varikoselin leyding hücreler üzerine olan olumsuz etkileri ortaya konulmuş ve varikosel operasyonunun bu patolojiyi düzelttiği gösterilmiştir.

  • Ergenlik döneminde varikosel operasyonun kısırlık üzerine etkisi net olarak ortaya konamamıştır. Ergenlik döneminde tedavi endikasyonu her iki testis arasında %10-20 oranında (yaklaşık 2 cc) hacim farkının gelişmesidir.

Varikoselde tedavi yöntemleri

Varikoselin tedavisi cerrahidir . Seçilmiş vakalarda  perkütan yolla skleroterapi yöntemi uygulanabilir .    Ameliyat yapıldığı kesinin yerine ve kullanılan cerrahi tekniğe göre isimlendirilmektedir  . İnguinal kanal dediğimiz anatomik yapı esas  alındığında  bunun üst tarafından yapılan suprainguinal , içinden yapılan yapılan , alt kısmından yapılan subinguinal olarak isimlendirilir . 

Laparoskopik  yöntemde Laparoskopinin sağladığı büyütme ile arter ve ven daha iyi saptanabilmektedir .  Ancak operasyon süresinin uzun olması , yüksek maliyet ve major organ yaralanması riski nedeni ile günümüzde uygulanabilirliğini kaybetmiştir.

Suprainguinal yaklaşımda …….Gubernaküler ve external spermatik venin kontrol edilememesi nüks oranını artırdığı için günümüzde pek tercih edilmemektedir .

İnguinal varikoslektomi operasyonu :  İnguinal kanal hizasında kasık bölgesinde yapılan kesi ile spermatik kord ve testise kolayca ulaşılabilmekte ve tüm toplayıcı yapılar araştırılmaktadır. 

Mikroskopik varikoselektomi operasyonunu : subinguinal olarak tarif edilen bu yaklaşımda inguinal kanalın açılmaması sonucu hızlı bir iyileşme sağlanmaktadır. Gübernaküler ve eksternal spermatik venlerin  kolayca dıseke edilebilmesi en büyük avantajlarındandır. Nüks oranı en düşük olan  ve en çok önerilen cerrahi tekniktir . 

Skleroterapi internal spermatik toplayıcı damar okluzyonu varikoselin diğer bir tedavi yöntemidir. %4-11 oranında tekrarlama oranı bildirilmektedir. Ara toplayıcı damarların tıkaçlarla kapatılması mümkün olmaması nüksün ana nedenidir.

Varikoselin kısırlık üzerine sonuçları

Varikoselektomi hastaların %60-80’inin sperm tetkiklerinde belirgin düzeyde iyileşmeye neden olduğu bilinmektedir. Gebelik oranları %20-60 arasında değişmektedir. Azospermik yani hiç spermi bulunmayan varikoselli hastalarda gerçekleştirilen varikoselektomi operasyonu sonucu %60 yakın oranlarda semen analizinde sperm görüldüğü bildirilmiştir.

Varikoselin cerrahi tedavisinde mikroskopik varikoselektomi öne çıkmaktadır. Mikroskobik varikoselektomi operasyonu ile elde edilen gebelik oranları diğer konvansiyonel yöntemlere göre daha yüksek bulunmuştur. 

 

 

 

 



Yeni Mah., Şehit Mesut Birinci Cad. No:85 Samsun, Atakum 55010

0 532 243 5176

hızweb